천식 간호중재

안녕하세요 댕댕이 입니다. 간만에 글을 올립니다. 다시 열심히 글을 올려야겠습니다.

천식에 대해서 포스팅 합니다.

1) 원인 및 발생 빈도

  소아 천식은 대표적인 알레르기 질환으로, 성인과 마찬가지로 유전적 요인과 환경적인 요인이 합쳐져서 생긴다. 알레르기 소인을 가진 사람이 원인 물질과 접촉하여 ‘감작(생물체 내에 항원이 들어와서 그 항원에 민감한 상태가 됨)’이 되고, 주위의 천식 유발 인자들과 상호 작용을 일으키면 면역체계에 혼란이 생기면서 천식 증상이 나타나게 된다. 천식을 유발하는 인자로는 원인 물질과 악화 요인이 있다. 원인 물질은 알레르겐(allergen)으로 불리며, 집 먼지 진드기, 꽃가루, 동물 털, 곰팡이, 식품 혹은 약물 등이 속한다. 감수성이 있는 사람들에게만 특이적으로 작용한다. 반면 악화 요인은 감기, 황사, 담배 연기, 운동 그리고 스트레스 등이 있는데, 천식 발현 기전의 중간 단계에 작용하여 증상을 유발한다. 소아에서 마이코플라스마균(mycoplasma) 혹은 호흡기세포융합바이러스 등 특정 병원체가 감염 후 천식을 유발한다는 보고가 있으나, 인과 관계에 대해 아직 논란이 많다.

천식은 전세계적으로 10년마다 50%씩 증가하는 중요한 건강문제이다. 우리나라에서도 천식증상을 경험한 아동의 수가 1980년대에는 약 5%에 불과하였으나, 최근 크게 증가하고 있는 추세이다 천식은 어느 연령에서든지 발병할 수 있지만, 약 80% 이상이 6세 이전에 처음 발병하며, 약 30%는 1세 이전에 발병한다.

 

2) 병태생리

 기도 협착은 천식에서 증상과 생리적 변화를 일으키는 최종적인 공통경로이다. 여러가지 요인들이 천식에서 기도 협착을 발생시킨다.

(1) 천식의 기도 협착

- 기도 평활근 수축 : 여러 가지 기관지 수축 매개 물질과 신경전달 물질에 의한 기관지 평활근 수축이 기도 협착의 주된 기전이고, 기관지 확장제에 의하여 대체로 회복한다.

- 기도부종 : 염증 매개물질에 의한 미세혈관 누출의 증가로 기도부종이 발생하고, 이것은 특히 급성악화 발생에서 중요할 수 있다.

- 기도 비후 : 흔히 "기도 개형" 이라고 불리는 구조적 변화에 의한 기도 비후는 매우 중증 질환에서 중요할 수 있고, 현재 치료에 의하여 완벽하게 회복되지는 않는다.

- 점액 과 분비 : 점액 과분비는 기도 내강 폐쇄(점액 플러그)를 일으키는데 이것은 점액 분비 증가와 염증성 삼출액의 산물이다.

 천식의 특징적인 기도 과민성은 정상인에게는 해가 적은 자극에 대해 기도 협착이 나타나며, 이로 인해 가변적인 호기 기류 제한과 간헐적인 증상이 발생한다. 기도 과민성은 기도의 염증과 회복에 연관되어 있고 치료에 의해서 부분적으로 가역적이다.

(2) 기도 과민성의 기전

 - 기도 평활근의 과도한 수축 : 기도 평활근 세포의 용적 증가와 수축력 증가에 의해 발생된다.

 - 기도수축의 분리 : 기도 벽의 염증으로 초래된 기도 수축의 짝풀림은 기도의 과도한 협착을 일으키고, 기관지 수축 물질을 흡입 했을 때 정상 기관지에서 발견되는 수축의 최대 안정상태를 소실 시킨다.

 - 기도벽 비후 : 부종과 주조적 변화에 의한 기도벽의 비후는 기도 평활근 수축에 의한 기도 협착을 증폭시킨다.

 - 감각신경 : 염증에 의해 예민해진 감각신경은 자극에 반응하는 기관지 수축을 증폭시킨다.

 

3) 임상증상

성인에서 기침, 쌕쌕거림, 숨참 등이 천식의 주 증상으로 알려져 있는데, 소아에서도 마찬가지이다. 단, 보챔이나 늘어짐, 구토 등 천식에 비 특이적인 증상만 호소하는 경우도 많다는 점에서 다르다. 일반적으로 감기가 걸린 후 호흡 곤란이 악화되지만, 달리기 같은 운동 후에도 쌕쌕거림, 가슴 답답함, 기침 등의 호흡기 증상이 많이 나타난다. 급성 천식 발작의 경우 상기 증상이 발작적으로 심하게 나타나는데, 폐 기능을 측정해보면 상당히 감소해 있음을 알 수 있다. 유소아의 경우 심하게 울며 보채고, 수유를 잘 못하며, 단어 단위로 말하고, 의식이 저하되는 경우도 있다. 심하면 저산소증과 함께 호흡부전으로 사망하기도 한다.

 

4) 진단 및 치료

병력 청취에서 기침, 쌕쌕거림, 숨참 등의 특징적 호흡기 증상이 반복되고, 진찰에서 천명음(쌕쌕거림)이 청진 되며, 정밀검사에서 기관지 과민성 혹은 증대된 기관지 확장제 반응을 확인하면 천식으로 확진할 수 있다.

학령기(만 6세~12세) 이후 연령의 소아는 성인과 마찬가지의 진단 기준을 따르나, 학령기 이전 연령의 소아에서는 성인과 다른 기준을 따른다. 이는 쌕쌕거림이 기관지염 등 천식이 아닌 호흡기 감염에서도 관찰되기도 하며, 아직 어린 탓에 정확한 폐 기능 검사를 시행하기 어렵기 때문이다. 소아에서 기관지 과민성 혹은 증대된 기관지 확장제 반응을 직접 평가하기는 쉽지 않다. 그래서 어떤 연구자들은 쌕쌕거림이 3번 이상 반복되는 경우, 신체 활동 시 빈번히 나타나는 경우, 3세 이후에 나타나는 경우 천식으로 볼 수 있다고 주장한다

 

소아 천식 치료의 목표는 무증상기에도 꾸준히 항염증제를 사용하여 기관지 염증 상태를 관리하는 것이다. 정기적으로 점검하여 기관지 염증을 최소화한 가운데 자연적 관해가 오기를 기다린다. 전 세계적으로 통용되는 세계 천식기구 가이드라인(GINA guideline, Global Initiative for Asthma) 이란 것이 가장 널리 활용되는 치료 방침인데, 환아 천식 증상의 존재 여부, 빈도, 심하기에 따라 다른 수준의 치료 방침이 제시되어 있다. 약 3개월 간격으로 아이의 천식 상태를 평가하고 그 결과에 따라 항염증제 및 기타 약제의 사용 수준을 결정한다.

통상적인 치료에도 천식 증상의 개선 효과가 없는 경우에는 기기의 사용이 올바른지를 점검하는데, 많은 수에서 치료기기를 잘못 사용함이 관찰된다. 올바른 기기 사용에도 차도가 없는 경우에는 면역 치료 요법을 시도하기도 하는데, 필요성, 위험성 등에 관해 중요한 문제들이 있으므로 전문적인 소아 알레르기 전문의와의 면담이 필요하다

5) 간호관리

간호진단	기도개방 유지 불능
관련요인	기관지 경련, 비효율적인 기침, 과도한 점액생산, 끈끈한 객담 피로 – 비효율적인 기침, 객담 배출 능력 저하
간호중재 및 합리적 근거	1. 기침증진 1) 체위 : 흉곽이 충분히 팽창되는 자세를 유지한다. 머리를 약간 숙이고 어RO는 편안하게 이완하며 무릎은 굽힌 상태의 좌위를 취해준다. 2)천천히 호기를 한 후 흡입 공기가 폐에 잘 분포되도록 하기 위해 환자에게 심호흡을 하고 2초 동안 호흡을 참게 한 후 연속적으로 2~3회 기침을 하도록 한다.   2. 기도관리 1) 호흡과 산소화 상태를 모니터하여 기도유지 간호 혹은 증상 개선 여부를 결정한다. 2) 흡입약물의 사용법을 교육한다. 3) 적절한 수액을 공급함으로서 객담을 액화하고 객담 배출 시 이동을 용이하게 한다 4) 호흡기계의 기능을 증진시키기 위해 약물을 투여한다. 5) 치료후에 호흡음을 청진하고 그 결과를 기록한다.
간호진단	치료요법의 비효율적 이행
관련요인	천식과 약물에 대한 정보 부족
간호중재 및 합리적 근거	1. 질병과정 교육 1) 질병과 관련된 환자의 현재 지식수준을 평가하여 지식수준을 확인한다. 2) 질병 치료의 부작용을 최소화하거나 예방하기 위한 방법을 환자에게 교육하여 향후 발생할 문제점에 대한 계획을 수립한다.   2. 처방 약물 교육 1) 약물의 용량을 정확하고 올바르게 자가 투여할 수 있는지 환자의 능력을 사정한다. 2) 약물 효과에 대한 이해를 높이기 위해 환자에게 약물의 투여 목적, 작용, 용량, 작용시간에 대해 교육한다. 3) 약물에 대한 정확한 투여방법을 교육하고 올바르게 사용하는 방법을 알고 있는지 확인한다. 4) 가족 또는 환자를 돌보는 사람이 필요시 환자를 도울 수 있는 지식을 가질 수 있도록 교육 대상에 포함시킨다.   3. 천식발작 예방 교육 1) 천식발작을 일으키는 정서적 긴장이나 피로와 같은 속발성 요인들을 피하거나 줄이도록 교육한다. 2) 천식발작 전에 나타나는 재채기, 콧물, 비강울혈 등의 증상이 발생될 때 천식발작으로 악화 될 수 있다는 것을 교육하여 적절히 대처하도록 한다.

 

6) 합병증 및 예후

기본적으로 천식은 완치가 되지 않는 평생 관리해야 하는 병으로 알려져 있으나, 소아의 경우는 약간 다른 예후를 보인다. 과반수의 천식 환아들이 사춘기를 지나면서 천식 증상이 저절로 사라지는 ‘자연적 관해’에 이른다. 자연적 관해에 이른 환자의 많은 수에서 더 이상 치료를 요하지 않는 이른바 ‘완치’ 상태가 된다. 아직까지 어떤 환아들이 자연적 관해에 이르는지 그리고 자연 관해에 있는 환아들 중 어떤 환자가 다시 천식으로 재발하는지에 대해 확립된 결과가 없다.

관리하지 않은 천식의 경우 해마다 지속적인 폐 기능 감소가 나타나 이후 돌이킬 수 없는(비가역적) 폐 손상에 이를 수 있으며 이런 경우 일상 활동에 제약을 받게 되기도 한다. 급성 천식 악화 상태에 있는 환아의 경우 적절한 치료를 받지 못하면 호흡 부전으로 인해 사망하기도 한다.