난다의 간호진단 체계 (1)

안녕하세요 댕댕이 입니다. 오늘은 난다의 간호 진단(NANDA)에 대해 설명 드리겠습니다.

Ⅵ. 간호과정
1. 간호과정(nursing process)의 정의 바람직한 간호 실무를 수행하기 위해 마련된 기본 틀(framework)로 특정한 간호목표를 달성하기 위한 일련의 체 계적이고 과학적인 문제해결과정으로 대상자 중심적인 간호접근방법이다.

2. 간호과정의 특성

1) 개방적이고 융통성이 있다.

2) 역동적이고 순환적이다.

3) 대상자 중심적이고 문제 중심적이다. 

4) 대인 관계적이고 상호 협동적이다.

5) 연속적이고 체계적이다.

6) 계획적이고 목표 중심적이다.

7) 인지적이고 창의성이 있다.

3. 간호과정의 단계

1) 간호사정(Nursing Assessment) : 체계적이고 계속적인 방법으로 대상자의 건강상태에 대한 자료를 수집하여 정리하고 확인하여 기록하고 의사소통하는 단계이다.

 ※ 간호사의 활동

 (1) 기초자료 수집한다.(간호력, 신체사정, 대상자의 기록과 간호문헌검토, 대상자의 지지인력과 건강전문가와의 상담)

(2) 계속적인 기초 자료의 보완한다.

(3) 자료 확인 한다. : 주관적 자료(subjective data), 객관적 자료(objective data)

(4) 자료의 기록/의사소통 한다.

2) 간호진단(Nursing diagnosis) : 수집된 자료를 분석하고 해석하여 대상자의 강점이나 적응유형, 여러 문제의 원인이나 기여요인, 그리고 실제적 또는 잠재적인 건강문제와 생의 과정에 대한 대상자의 반응을 확인하고 임상적으로 판단하는 과정이다. 간호진단은 간호사가 책임지고 관리할 수 있는 대상자의 실제적 또는 잠재적 건강 문제에 대한 진술이며 간호진단분류체계(NANDA ; North America Nursing Diagnosis Association)를 활용함으로써 과학적이고 정확한 간호진단을 용이하게 진술할 수 있다.

※ 간호사의 활동

(1) 대상자의 자료 분석과 해석한다.

(2) 대상자의 강점과 건강문제 확인한다.

(3) 간호진단의 작성 및 확인 한다.: -와 관련된(related to)

(4) 간호진단의 우선순위 결정 한다.: Maslow의 욕구계층이론

3) 간호계획(Nursing planning) : 간호진단을 통해 확인된 건강문제들 중 우선적으로 해결되어야 할 순위를 정하여, 각 문제에 대한 간호목표 및 기대되는 결과를 설정하고, 이를 성취하기 위해 간호사는 건강문제를 해결하고, 경감시키고, 예방하며, 안녕을 증진시키는 간호중재를 선택하여 간호지시를 구체화시킨다.

※ 간호사의 활동

(1) 우선순위 설정한다. 

(2) 간호목표(기대되는 결과) 설정과 평가전략 개발 한다.

(3) 간호중재의 선택 : 관찰, 수행, 교육이 다 포함되도록 하고, 직접 수행 간호가 비중을 많이 차지하도록 계획한다.

(4) 간호지시의 구체화한다.

(5) 간호계획의 기록/의사소통 한다.

4) 간호수행(Nursing Implementation) : 간호목표와 기대되는 결과를 성취하기 위해 간호계획을 실제로 수행하는 과정이다. 수행되는 간호는 독자성에 따라서 독자적 간호, 상호협조적 간호 및 의존적 간호로 분류될 수 있다. 간호수행은 안녕을 증진시키고, 질병을 예방하고, 건강을 회복하고, 변형된 기능에의 적응을 촉진하기 위해  간호사에 의해 실시되는 모든 활동이 포함된다.

※ 간호사의 활동

(1) 간호계획의 수행

(2) 계속적인 자료수집, 필요시 간호계획의 수정

(3) 간호활동 기록 : 간호계획에서 선택된 간호중재(간호지시)를 완료형으로 기록

5) 간호평가(Nursing evaluation) : 간호계획을 수행한 후에 설정한 간호목표 및 기대되는 결과의 평가기준과 대    상자의 현 건강상태를 나타내는 자료를 비교하여 평가하는 과정이다. 간호목표/기대 결과를 성취하기 위해 간호계획이 얼마나 잘 수행되었는지, 간호사와 대상자는 간호목표에 도달한 정도를 측정하고, 목표 달성에 긍정적이거나 부정적으로 영향을 미친 요인들을 확인한다. 그리고 간호계획의 수행에 대한 대상자의 반응평가는 간호가 계속되어야 할 것인지, 수정되어야 할 것인지, 또는 종료되어야 할 것인지를 결정하는 실마리가 된다.

※ 간호사의 활동

(1) 대상자의 간호목표/기대결과 성취정도 측정한다.

(2) 대상자의 성공과 실패 관련요인 확인한다.

(3) 필요시 간호계획 수정 : 계속적으로 대상자 상태를 평가하고(간호과정 전 단계 되풀이) 간호문제가 완화 또는 해결될 때까지 간호목표, 간호중재를 수정, 보완하며 이를 수행하도록 한다.

3.  간호진단의 유형

1) 실제적 간호진단(actual nursing diagnosis) :　중요하게 정의하고 특성이 있다고 확증된 문제를 기술한다.

2) 위험간호진단(risk nursing diagnosis) :　수집된 자료에 어떤 문제에 대한 위험요인은 있지만 징후와 증상이 없는 위험문제를　진술한다.

3) 가능한 간호진단 (possible nursing diagnosis) : 문제가 의심되나 자료가 부족하여 부가적인 자료를 필요로 하는 간호진단 진술한다.
4)　증후군 간호진단(syndrome nursing diagnosis)　： 어떤 사건 혹은 상황 때문에 발현되었다고 예측된 일련의  실제적 혹은 위험 간호진단 한다.(예) 강간상해증후군, 외상 후 증후군, 환경변화 부적응 증후군
5) 건강증진/안녕간호진단(Health promotion / wellness nursing diagnosis) : 개인, 집단, 지역사회가 어떤 수준 의 안녕상태에서 더 높은 안녕수준으로 이행하려　할　때 개인, 집단, 지역사회에 대한 임상적 판단 한다. - 진단명만 있고 관련요인은 없다. 진단명은 개인이나 집단이 바라는 더 높은 수준의 안녕과 ‘향상가능성      (readiness for　enhanced) 이라는 수식어가 연결된다.  (예) 진단명 : 영적 안녕 증진가능성 - 정의 : 자신, 타인, 예술, 음악, 문학, 자연, 신과의 관계를 통해 삶의 의미 목적을 경험하고 통합하는 능력 - 특성 : 자기보다 큰 힘을 가진 이(신) 와의 관계성:  기도, 신비로운 체험을 말함, 종교 활동에 참여

4. NANDA 간호진단분류체계(2015-2017)

Domain 1.  건강증진(Health-promotion): 안녕감 혹은 기능이 정상임을 인식하는 것 그리고 이 를 조절하고 증진하는 전략을 인식하는 것이다.

Class 1.  건강인식(Health awareness) : 정상적인 기능과 안녕상태를 인지하는 것이다.

(1) 여가활동 부족(Deficient diversional activity) : 자신의 유익과 만족을 위한 여가시간을 활용하는 대상 자의 능력이 제한을 받거나 감소된 상태이다.

(2) 비활동적 생활양식, 좌식생활 (Sedentary lifestyle) : 개인 또는 그룹이 신체활동 수준이 낮게 나타나 는 생활습관을 보고하는 상태이다.
 
Class 2. 건강관리(Health Management) :  건강과 안녕을 유지하는 활동을 규명하고, 조절하며, 수행하 고, 통합하는 것이다.

(3) 허약한 노인 증후군(Frail elderly syndrome) : 신체적, 기능적, 정신적 또는 사회적 건강 영역 중 하 나 또는 더 많은 영역에서 오래된 개인 경험의 악화에 영향을 주고, 특정 장애에서 부정적인 건강 영향에 대한 증가된 감수성을 유도하는 불안정한 균형 상태이다.

(4) 허약한 노인 증후군 위험성(Risk of Frail elderly syndrome) : 신체적, 기능적, 정신적 또는 사회적 건 강 영역 중 하나 또는 더 많은 영역에서 오래된 개인 경험의 악화에 영향을 주고, 특정 장애에서 부 정적인 건강 영향에 대한 감수성 증가를 유도하는 불안정한 균형에 취약한 상태이다.

(5) 지역건강자원 부족(Deficient community health) : 집단에 안녕을 지체시키는 한 가지 이상의 건강문 제 또는 건강을 위협하는 요인으로 건강문제를 일으킬 위험이 증가되는 상황이다.

(6) 모험적 건강행위 위험성(Risk-prone health behavior) : 건강상태를 증진시키는 생활형태/행동을 수정 하는 능력의 손상이다.

(7) 건강유지능력의 변화(Ineffective health maintenance) : 건강을 유지하는 데 필요한 도움을 확인, 관리, 확보하지 못하는 상태이다.

(8) 비효율적인 자가 건강관리(Ineffective health management) : 질병과 그 후유증을 치료하기 위한 치 료적 섭생을 일상생활에 적용하는 양상이 건강목표 도달을 만족시키지 못함이다.

(9) 자가건강관리 향상 가능성(Readiness for enhanced health management) : 질병과 그 후유증을 치료 하기 위한 치료적 섭생을 일상생활에 적용하는 양상이 건강관련 목표 도달에 충분하다.

(10) 치료요법의 비효율적 이행: 가족(Ineffective family health management) : 질병과 그 후유증을 치료 하기 위한 가족 프로그램을 적용하는 양상이 특정한 건강목표 도달에 미치지 못한다.

(11) 불이행(Noncompliance) : 자원부족으로 처방된 건강관련 행위를 수행하지 못하거나 수행의지가 없 음 (12) 방어능력 저하(Ineffective protection) : 질병이나 손상 등의 내, 외적인 위험으로부터 자신을 보호하 는 능력이 감소된 상태이다.

Domain 2. 영양(Nutrition): 조직의 유지, 재생 그리고 에너지 생산에 필요한 영양소를 섭취, 소 화, 활용하는 활동이다.
Class 1.  섭취(Ingestion) 음식 혹은 영양소를 체내로 섭취하는 것이다.

(13) 모유 부족(Insufficient breast milk) : 모유 생산 부족이다.

(14) 비효율적 모유(Ineffective breastfeeding) : 어머니와 영유아가 모유수유과정에서 만족하지 못하고 어려움을 경험하는 상태이다.

(15) 모유수유 장애, 수유 중단(Interrupted breastfeeding) : 모유를 먹일 수 없거나 먹이도록 권유하지 못하여 모유수유가 중단된 상태이다.

(16) 수유 향상 가능성(Readiness for enhanced breastfeeding) : 모아 상호간에 모유 수유 과정을 충분 히 지지해주고 강화시키는 능숙하고 만족스러운 상태이다.

(17) 비효율적인 수유(Ineffective infant feeding pattern) : 영아가 젖을 빨거나 삼키는 능력결손이나 조 정장애가 있어 구강을 통한 영양섭취가 부적절한 상태이다.

(18) 영양불균형: 영양부족(Imbalanced nutrition: Less than body requirements) : 대사 요구량보다 부족 한 영양섭취이다.

(19) 영양 향상 가능성(Readiness for enhanced nutrition) : 영양섭취가 강화될 수 있는 형태이다.

(20) 비만(obesity) : 개인이 연령과 성별에 따른 과체중을 초과하는 비정상적인 또는 과도한 지방을 축 적한 상태이다.

(21) 과체중(overweight) : 개인이 연령과 성별에 따른 비정상적인 또는 과도한 지방을 축적한 상태이다.

(22) 과체중 위험성(risk for overweight) : 연령과 성별에 따른 비정상 또는 과도한 지방 축적으로 건강 을 손상시킬 수 있는 취약한 상태이다.

(23) 연하장애(Impaired swallowing) : 구강, 인두, 식도의 구조나 기능의 결함으로 인한 비정상적인 연하 기능이다.

Class 2. 소화(Digestion) 음식물이 흡수·소화에 적합한 물질로 전환되는 물리적, 화학적 활동이다.
Class 3. 흡수(Absorption) 체조직을 통해 영양분을 흡수하는 작용이다.
Class 4. 대사(Metabolism) 원형질의 성장과 활용을 위해 살아있는 유기체와 세포내에서 일어나는 화학 적, 물리적 과정으로서 모든 생명과정을 위해 에너지를 유리하고 이로 인한 부산물을 생산하는 것이다.

(24) 불안정한 혈당치 위험성(Risk for unstable blood glucose level) : 정상범위를 벗어나는 혈당 수준의 변화 위험성이다.

(25) 신생아 황달(Neonatal jaundice) : 비결합 빌리루빈으로 인해 생후 24시간에 발생한 신생아 피부와 점막 황달 (26) 신생아 황달 위험성 (Risk for Neonatal jaundice) : 순환에서 포화되지 않은 빌리루빈의 결과로 생 후 24시간 이내에 피부와 점막에 노랗게 착색이 되는 위험성이다.

(27) 간기능 장애 위험성(Risk for impaired liver function) : 간기능 저하로 인한 건강문제에 처할 위험성이다.

Class 5. 수화(Hydration) 체액과 전해질의 섭취와 흡수이다.

(28) 전해질 불균형 위험성(Risk for electrolyte imbalance) : 혈청 전해질 농도 변화로 건강을 위협할 수 있는 취약한 상태이다.

(29) 체액균형 향상 가능성(Readiness for enhanced fluid balance) : 신체적 요구를 충족시키거나 강화시 킬 수 있는 체액의 양과 화학적 구성성분 간의 균형상태이다.

(30) 체액 부족(Deficient fluid volume) : Na의 변화 없이 수분상실만 있는 탈수를 의미할 수 있는 혈관 내, 간질 또는 세포 내의 체액이 감소된 상태이다.

(31) 체액부족 위험성(Risk for deficient fluid volume) : 혈관, 세포, 또는 간질세포의 탈수 위험성(Na의 변화 없이 탈수 수분 상실 가능)

(32) 체액 과다(Excess fluid volume) : 등장성 체액 정체의 증가이다.

(33) 체액불균형 위험성(Risk for imbalanced fluid volume) : 체액상실, 증가, 혹은 두 가지 모두를 의미 할 수 있는 혈관 내, 간질, 세포 내액의 감소, 증가 혹은 급속한 변화를 일으킬 위험성이다.